Wpłata na rachunek bankowy
(Wydrukowane formularze będą przyjmowane tylko w Urzędach Pocztowych.)
	wpłata kwoty pobrania na rachunek bankowy (blankiet wpłaty kwoty pobrania na rachunek bankowy dołączany do przesyłki pobraniowej w obrocie krajowym)
Nazwa odbiorcy:
Nr rachunku bankowego odbiorcy:*
Kwota:
Nazwa i adres zleceniodawcy:**
Tytułem
	*Numer rachunku bankowego powinien zostać wpisany w standardzie NRB **Dla wpłaty kwoty pobrania na rachunek bankowy pole pozostaje niewypełnione